ביטוחי שיניים האם כשמם כן הם?

ביטוחי שיניים. האם כשמם כן הם?

(נכתב ע"י דר' ניר בכר)

ביטוח, לפי מילונו של אבן שושן, הינו   "קבלת אחריות על ידי חברה מסחרית לנזק העלול לקרות לסחורה או לאדם". דהיינו, ישנם שני תנאים שהתקיימותם מחויבת כדי שיהיה מדובר בתוכנית ביטוח. 

תנאי ראשון הוא שהנזק יתרחש בעתיד. הרי לא ניתן  לבטח נזק מהעבר ולכן לא נחשוב לתבוע על הנזק שגרמה הצפה שקרתה חודש לפני שפוליסת הביטוח נכנסה לתוקף. 

התנאי השני הוא, שאין וודאות לכך שהנזק יתרחש, אלא הוא רק בחזקת "עלול להתרחש". משמעות הדבר, שנזקים וודאיים אינם מבוטחים. כך למשל, לא ניתן לבטח את התשלום לטיפול 10,000 של הרכב. הסיבה שלא נמצא ביטוח לנזק וודאי או כמעט וודאי, היא שהביטוח יהיה יקר יותר ממחיר הנזק הצפוי ויהיה זה לא הגיוני לרכוש ביטוח שכזה. 

מאמר זה הינו ראשון מתוך סדרת מאמרים העוסקים בביטוחי השיניים והוא נכתב מנקודת מבטם של רופאי השיניים הנתקלים בתדירות גבוהה בחוסר הבנה של המטופלים בכל הנוגע לביטוח שעליו חתמו (או שלפחות היו אמורים לחתום. לצערנו לרוב גם לא קראו או קבלו הסברים ), יתרונותיו ומגבלותיו. ביטוח שיניים נרכש לצורך הגנה מפני הוצאות גבוהות יחסית הצפויות  בטיפולים אלו, אך לעיתים קרובות הם מופתעים מהחשבון המוגש להם לאחר הטיפול ובחשבון הכולל של תשלום הפרמיות בשילוב עם התשלומים שאינם מכוסים בביטוח. לכן כדי שהביטוח יהיה יעיל , חשוב  שתהיה התאמה בין תנאי הביטוח וציפיות המבוטח ושהמבוטח ידע מראש, מהם כיסויי הטיפולים וההחזרים להם הוא זכאי במסגרת הביטוח.

אין דרך להרוויח

בתחום טיפולי השיניים אפשר לומר, באופן כוללני, כי מדובר בנזק שמידת הוודאות שהוא קרה ואו יקרה, היא גבוהה. לפיכך, משתמע שחברות הביטוח אינן יכולות למכור "ביטוח" לטיפולי שיניים. הן יודעות שסביר להניח כי לכל אדם המצטרף לתוכנית הביטוח, יש כבר בזמן רכישת הפוליסה, נזקים כלשהם, בין אם הוא מודע לכך ובין אם לא. אילו מבוטח פוטנציאלי היה יודע ששיניו תקינות ויישארו תקינות בעתיד , אזי לא היה מבטח את עצמו. 

זאת גם הסיבה שבניגוד לתוכניות ביטוח בריאות רגילות, חברות רבות אינן דורשות בדיקה לפני ההצטרפות ואינן מתנות את הקבלה לכך שאין למבוטח הפוטנציאלי, נזק בשיניים. 

מסקנה-בגלל אופיו הייחודי של ענף בריאותי זה, אין כלל מדובר בביטוח במובן המקובל של המילה. לתוכניות הביטוח הללו, נכון יותר לקרוא הסדר פריסת תשלומים. את כדאיות פריסת התשלומים יש לבחון לאור סך הכול ההוצאות הקיימות כאשר הביטוח קיים (תשלומי פרמיה לאורך השנים, השתתפויות עצמיות, תשלומים עבור טיפולים שאינם מכוסים) לעומת ההוצאות הצפויות לאורך כל תקופת הביטוח , במידה ולא היה נרכש הביטוח. איכות וטיב הטיפול הינו גם נתון חשוב בחישוב הכולל, אך נושא זה לא ייבחן במאמר הנוכחי. 

בביטוח רכב או דירה, המבוטח מבין שלרוב אין לו כל דרך להרוויח מהביטוח. במידה ולא יתרחש נזק, הוא יפסיד את הפרמיה ואם חלילה יתרחש נזק, הוא ישופה למצבו הקודם, כך שרווח לא יהיה. ב"ביטוח" שיניים, משום מה, המבוטח הפוטנציאלי הממוצע, בטוח שהוא בחוכמה רבה, מצא דרך ל"סדר" את כל המומחים, החשבים, הכלכלנים והאקטוארים של חברת ביטוח ול"הרוויח" על חשבון הביטוח, אך האמת היא שבביטוחי השיניים לא רק שעדיף מבחינה רפואית לא להזדקק למימוש הטיפולים המכוסים בפוליסה , שהרי שלאחר טיפול שיניים, טוב ככל שיהיה, המצב הרפואי של השן  הינו פחות טוב מהמצב הטבעי של השן. כמו כן, אין שום אפשרות לתרגם את הטיפול בשן לרווח חומריכספי, בניגוד אולי לסוגי ביטוחים אחרים.

טווח ההתחייבות

ישנן נקודות חשובות שיש להקדיש להן תשומת לב מיוחדת, במידה והחלטנו לחתום על פוליסת ביטוח שיניים כלשהי. נקודה מרכזית, שיש לבחון אותה היא שישנן תכניות ביטוח שיניים, בהן אין אפשרות להפסיק את הביטוח באמצע. במקרים אלו ההתחייבות היא לשנים רבות וזאת בניגוד לסוגי ביטוח אחרים.

פעולת החברות 

חשוב, אפוא, להבין כיצד פועלות חברות הביטוח.  לפני חתימתן על כל פוליסה, מוודאות החברות ובצדק מבחינתן, שסך הכול התשלומים שישולמו להן יעלה, באופן משמעותי, על סך ההוצאות שחברת הביטוח תחזיר למבוטחים. דבר זה נעשה במספר דרכים, בדומה לדרכים הבאות:

-הסתמכות על נתוני התחלואה הדנטאלית בישראל. 

-כיסוי טיפולים  חוזרים בתדירות שלרוב אינה על פי הצורך הרפואי  של המטופל, אלא על פי קריטריון "יבש" שמקורו מנתונים סטטיסטיים. 

-העזרות בייעוץ של טובי המומחים, בניגוד לוועדי העובדים החותמים על פוליסת הביטוח, ברוב המקרים, ללא היוועצות במומחים אובייקטיביים בנושא ביטוחי השיניים ושאינם קשורים בגופים אינטרסנטיים. 

-פוליסות המאפשרות אי תשלום (כמובן, חוקי לגמרי) עבור טיפולים שוועדי העובדים והמבוטחים , הבינו בשגגה שהם מכוסים בפוליסה. 

-דחייה או אי תשלום ההחזרים הכספיים ל"רופאי ההסדר" או למבוטחים המטופלים, גם זאת לפי תנאי הפוליסה או פרשנותה על ידי חברת הביטוח. 

-סרבול  סך הכול התהליכים הבירוקרטים  הנדרשים לקבלת ההחזרים הכספיים מחברת הביטוח.

מידת האכפתיות 

ישנם הבדלים בין פוליסות ביטוח השיניים השונות, יש גרועות יותר ויש גרועות פחות, גם אם מקורן מאותה חברת ביטוח. הבדלים קיימים גם בין הפוליסות המיועדות למחלקות/יחידות שונות הקיימות בגופים מעסיקים גדולים, הרוכשים את הפוליסות באופן קולקטיבי. עיקר ההבדלים, נעוץ במידת הידע והאכפתיות של ועדי העובדים המטפלים בנושא ויועציהם.

היבטים ונקודות למחשבה נוספים הקשורים לביטוחי השיניים בישראל יפורטו בהמשך המאמרים בנושא.